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国民健康保険の高額療養費について

[2017年8月2日]

ID:926

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高額療養費について掲載しています。
病気やケガで医療機関にかかり、高額な一部負担金を支払ったとき、限度額を超えた分が申請により払い戻されます。

※申請には、「世帯主」、「対象となる方」のマイナンバーの記入と、本人確認のできる身分証明書が必要です。マイナンバーについては、「マイナンバー制度導入後の国民健康保険手続きについて」をご参照ください。

1.高額療養費の支給について

同じ人が、同じ月内に、同じ医療機関(入院と外来、医科と歯科は別)で下表の限度額を超えて一部負担金を支払った場合、その超えた分が支給されます。ただし、国保の給付対象とならない入院時の差額ベッド代や食事代、歯科等の自由診療は支給対象外です。

高額療養費の対象となる場合には通知しますので、被保険者証、印鑑、高齢受給者証(お持ちの方)、医療機関の領収書、通帳等振込先のわかるものを持って、本庁保険年金課または各支所住民福祉課へ申請してください。なお、税金の確定申告(医療費控除)を行う場合は、先に高額療養費の支給申請を行ってください。

※高額療養費の支払いは、医療機関からの診療報酬明細書(レセプト)などにより審査しますので、診療を受けた月から約3カ月あとになります。(審査の結果、さらに数カ月お待ちいただくことがあります。)
※申請できる期間(時効)は診療を受けた月の翌月1日から2年以内です。

 

2.高額療養費の自己負担限度額

高額療養費の自己負担額は、診療月が1月から7月は前々年の所得、8月から12月は前年の所得を基に判定します。(自己負担限度額の判定時期は、毎年8月です。)

(1)70歳未満の方

同じ医療機関(※)で受けた診療などについて支払った保険診療の一部負担金(以下「一部負担金」と言います。)が《表1》の「自己負担限度額(A)」を超えた場合、その超えた額が支給されます。
※ただし、医科・歯科別、入院・外来別等となります。また、医療機関から交付された処方せんにより、薬局に薬代として支払った自己負担の額については、処方せんを交付した医療機関に支払った自己負担の額と合算して1件として高額療養費の計算をします。

70歳未満の方の自己負担限度額《表1》
所得区分記号所得要件自己負担限度額(月額)(A)
上位所得者平成29年度住民税課税世帯で、基礎控除後の所得が901万円を超える世帯の人252,600円+(総医療費-842,000円)×1%
【140,100円】
上位所得者平成29年度住民税課税世帯で、基礎控除後の所得が600万円を超え、901万円以下の世帯の人167,400円+(総医療費-558,000円)×1%
【93,000円】
一般平成29年度住民税課税世帯で、基礎控除後の所得が210万円を超え、600万円以下の世帯の人80,100円+(総医療費-267,000円)×1%
【44,400円】
一般平成29年度住民税課税世帯で、基礎控除後の所得が210万円以下の世帯の人57,600円【44,400円】
住民税非課税世帯平成29年度住民税非課税世帯の人35,400円【24,600円】
  • 所得の申告がない場合は上位所得者とみなされますのでご注意ください。
    【】内は同じ世帯で、療養のあった月を含む過去12カ月で4回以上高額療養費に該当した場合、4回目以降の自己負担限度額となります。
  • 限度額適用認定証」または「限度額適用・標準負担額減額認定証」を医療機関に提示すると、窓口での支払い(保険適用分)が自己負担限度額までとなります。認定証が必要な方は市役所で交付申請をしてください。

(2)70歳以上の方

すべての医療機関で支払った一部負担金が計算の対象となります。次の順で計算します。

  1. 個人ごとの限度額の適用外来で診療を受けられたときは、その方の外来すべての一部負担金の合計額が《表2》の「外来の自己負担限度額(B)」を超えた額が支給されます。
  2. 世帯ごとの限度額の適用
    国民健康保険に加入している同じ世帯のすべての70歳以上の方の入院と外来の自己負担の額を合計し、《表2》の「入院と外来を合算した自己負担限度額(C)」を超えた額が支給されます。

※平成29年8月診療分から70歳以上の方の自己負担限度額が下表のとおり変更されます。

 

70歳以上の方の自己負担限度額《表2》※平成29年7月診療分までの自己負担限度額
所得区分外来の自己負担限度額(月額)(B)
(個人単位)
入院と外来を合算した自己負担限度額(月額)(C)
(世帯単位)
一定以上所得者(※1)
【高齢受給者証が3割】
44,400円80,100円+(総医療費-267,000円)×1%【44,400円】
一般
【高齢受給者証が1割または2割】
12,000円44,400円
住民税非課税世帯で適用区分II(※2)
【高齢受給者証が1割または2割】
8,000円24,600円(※4)
住民税非課税世帯で適用区分I(※3)
【高齢受給者証が1割または2割】
8,000円15,000円(※4)
70歳以上の方の自己負担限度額《表2》※平成29年8月診療分からの自己負担限度額
所得区分外来の自己負担限度額(月額)(B)
(個人単位)
入院と外来を合算した自己負担限度額(月額)(C)
(世帯単位)
一定以上所得者(※1)
【高齢受給者証が3割】
57,600円80,100円+(総医療費-267,000円)×1%【44,400円】
一般
【高齢受給者証が1割または2割】

14,000円

(年間上限額144,000円)

57,600円

【44,400円】

住民税非課税世帯で適用区分II(※2)
【高齢受給者証が1割または2割】
8,000円24,600円(※4)
住民税非課税世帯で適用区分I(※3)
【高齢受給者証が1割または2割】
8,000円15,000円(※4)

※1一定以上所得者とは同じ世帯で国民健康保険に加入する70歳以上の方に、1人でも課税所得が145万円以上の方がいる場合に適用されます。ただし、これらの方の収入の合計額が520万円未満(該当者が1人の世帯では年収383万円未満。国民健康保険から後期高齢者医療制度に移行した人がいる場合は520万円未満)の場合は、申請により、1割または2割負担となります。なお、該当される方には申請書を送付します。
【】内は同じ世帯で、療養のあった月を含む過去12カ月で4回以上高額療養費に該当した場合、4回目以降の自己負担限度額となります。
※2適用区分IIとは、世帯主と国保加入者全員が住民税非課税の世帯に属する方です。
※3適用区分Iとは、世帯主と国保加入者全員が住民税非課税で、かつ各種収入等から必要経費・控除(公的年金等の控除は80万円)を差し引いた所得が0円となる世帯に属する方です。
※4「限度額適用・標準負担額減額認定証」を医療機関に提示すると、窓口での支払い(保険適用分)が自己負担限度額までとなります。認定証が必要な方は市役所で交付申請をしてください。認定証の提示がない場合は、住民税課税世帯の方(一定以上所得者を除く)と同じ、入院は44,400円、外来は12,000円を窓口でお支払いただき、後日、高額療養費の支給申請をしていただき差額の払戻しを受けることになります。

  • 70歳以上の個人ごとの外来の限度額(一般)の適用のみを受けた回数は多数該当には含めませんのでご注意ください。

(3)70歳未満の方と70歳以上の方の合算

国民健康保険に加入している同じ世帯のすべての70歳未満の方の一部負担金(ただし、21,000円以上のもの)と70歳以上の方の自己負担の額を合計し、《表1》の「自己負担限度額(A)」を超えた額が支給されます。

3.75歳到達月における自己負担限度額の特例

  • 月の途中で満75歳となる被保険者は、その月だけ高額療養費の自己負担限度額が2分の1となります。(後期高齢者医療制度も、満75歳となるその月だけ自己負担限度額が2分の1となります。)例えば、表2での所得区分が一定以上所得者で外来の自己負担限度額は、44,400円ではなく22,200円となります。(ただし、個人単位を除く世帯単位の場合は、通常の限度額を適用します。)
  • 75歳の誕生日がその月の初日の場合は、特例は適用されません。
  • 被用者保険の被保険者が75歳到達により後期高齢者医療制度の被保険者となったことに伴い、国保に加入することになった被用者保険の被扶養者についても(国保加入日が、その月の初日を除く。)、国保加入月に限り被用者保険と国保における自己負担限度額が、それぞれ2分の1となります。

4.特定疾病の場合

厚生労働大臣の指定する特定疾病(血友病、血液凝固因子製剤に起因するHIV感染症、人工透析が必要な慢性腎不全)の方は、その診療にかかる一部負担金(医療機関での支払い)は1カ月10,000円が限度となります。(ただし、70歳未満で人工透析が必要な上位所得者(年間所得600万円以上)については、自己負担限度額は20,000円です。)
該当される方は、医療機関の窓口に「特定疾病療養受療証」を提出する必要がありますので、本庁保険年金係または各支所住民福祉課に申請し交付を受けてください。申請には、被保険者証、印鑑、医師の意見書等が必要です。

5.入院時食事療養費の支給

入院したときの食事代は標準負担額だけを負担していただき、残りは国保が負担します。

入院時食事代の標準負担額(1食あたりの自己負担額)
区分 1食あたりの食費 
 一般(下記以外の方) 360円
 住民税非課税世帯(注1)(90日までの入院) 210円(注2)
 住民税非課税世帯(注1)(90日を超える入院) 160円(注2)
70歳以上で低所得Ⅰの方100円(注2)

(注1)70歳以上の方は低所得Ⅱ

(注2)限度額適用・標準負担額減額認定証(申請により交付)の提示が必要です。

6.入院時生活療養費の支給

療養病床(比較的長期の療養患者を対象とした病床のこと)に入院する65歳以上の方は、食費と居住費の一部を自己負担します。なお、入院医療の必要性が高い患者(人工呼吸器、中心静脈栄養等を要する場合、脊髄損傷や難病)は食事の一部(食材料費相当分)のみ負担します。

食費・居住費の標準負担額(自己負担額)
区分  1食あたりの食費 1日あたりの居住費
 一般・現役並み所得者 460円(注1) 320円
 低所得Ⅱ(注2) 210円 320円
 低所得Ⅰ(注3) 130円 320円
 低所得Ⅰ(注4) 100円 なし

(注1)保険医療機関の施設基準等により、420円となる場合があります。

(注2)低所得者は住民税非課税世帯

(注3)年金受給額80万円以下

(注4)老齢福祉年金受給者

お問い合わせ

伊賀市役所健康福祉部保険年金課保険年金係

電話: 0595-22-9659

ファックス: 0595-26-0151

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