様式第２号（第６条関係）

伊賀市生ごみ処理容器購入費補助金交付請求書

年　　月　　日　　

　　　伊賀市長　　　　　様

申請者　　住　　所　　　　　　　　　　　
（世帯主）　氏　　名　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　

　　伊賀市生ごみ処理容器購入費補助金を下記のとおり請求します。

記

　１　請求金額　　　　　　　　金　　　　　　　　　　円
　２　補助金の振込先
金 融 機 関 名	銀行
農協
金庫	本店・支店	種　別	普通・当座	
口　座　番　号		
口 座 名 義 人	フリガナ