様式第３号
年　　月　　日　
伊賀市上下水道事業管理者　様
住　所　　　　　　　　　　　　　　　　
申請人　　氏　名　　　　　　　　　　　　　印　　
　　　　　電話番号（　　　　　）　　　―　　　　
共同住宅等の水道料金適用解除申請書
　共同住宅等の水道料金の計算取扱要綱に基づき、適用していただいておりましたが、下記の理由により適用の解除を申請いたします。

給水装置所在地	建物の名称（ビル又はアパート名）	
　伊賀市		
※お客様番号	部屋数	
	　　　　　　　　部屋	
水道使用者	住所		
	氏名		
解除する理由		
　※「お客様番号」の欄には、最近の検針票に記載されているお客様番号をご記入下さい。