様式第１号
年　　　月　　　日
伊賀市上下水道事業管理者　様
住　所　　　　　　　　　　　　　　　
申請人　　氏　名　　　　　　　　　　　　　印　
電話番号（　　　　　）　　　―　　　
共同住宅等の水道料金適用申請書
　共同住宅等の水道料金の計算取扱要綱に基づき、適用していただきたく、関係書類を添えて申請いたします。
給水装置所在地	建物の名称（ビル又はアパート名）	
　伊賀市		
※お客様番号	※部屋数	
	　　　　　　　部屋	
水道使用者（契約者）	
　氏名　及び　会社名	
　住　所	
　　※「お客様番号」の欄には、最近の検針票に記載されているお客様番号をご記入下さい。
　　※部屋数確認のための関係書類として、建物の平面図を添付して下さい。