様式第１号（第６条関係）

伊賀鉄道利用促進補助金交付申請書
年　　月　　日
　　　伊賀市長　　　様
申請者　所 在 地　
学校名等　
代表者名　
　　伊賀市補助金等交付規則第４条第１項及び伊賀鉄道利用促進補助金交付要綱第６条の規定により、補助金の交付を申請します。
１	団体名		
２	乗車人員	中学生	小学生以下	内、無賃扱い人員	合計	
		人	人	中学生	小学生以下	人	
				人	人		
３	利用目的		
４	乗車年月日	年　　　　月　　　　日	
５	乗車区間	～	
		～	
６	乗車列車	駅	時　　　　　分　発　　	
		駅	時　　　　　分　発　　	
７	運賃合計
（見込み）	円　　　　　　　　　　　　	
８	交付申請額	円（第５条の計算式による）	

	申 請 団 体
担　当　者	担当者氏名		
		電話番号		

様式第２号（第８号関係）

伊賀鉄道利用促進補助金実績報告書
年　　月　　日　　
　　　伊賀市長　　　様
所 在 地　
学校名等　
代表者名　
　　　　　　年　　月　　日付けで交付決定を受けた伊賀鉄道利用促進補助金について、伊賀市補助金等交付規則第12条第２項及び伊賀鉄道利用促進補助金交付要綱第８条第１項の規定により、事業の実績を報告します。
１	団体名		
２	乗車人員	中学生	小学生以下	内、無賃扱い人員	合計	
		人	人	中学生	小学生以下	人	
				人	人		
３	運賃明細	中学生　　　　　　円　×　　　　人　＝　　　　　円　…　①
小学生以下　　　　円　×　　　　人　＝　　　　　円　…　②	
（無賃を除く補助対象人員分）		
４　精算支払額合計	円　①＋②　　　　　　
（交付決定額　　　　　　　　　　　　　　円）　　　	
５	補助金額	　　　　　　　　　　　　　円　（第５条の計算式による）	
６	乗車年月日	年　　　　月　　　　日	
７	目的		
８	目的地		
９	乗車区間	～	
		～	
10	乗車列車	駅	時　　　　　分　発　　	
		駅	時　　　　　分　発　　	
　
添付書類：団体乗車券の写（団体割引の適用を受けた場合）、領収書の写

	事務担当者
連絡先	担当者氏名		
		電話番号		

様式第３号（第９条関係）

伊賀鉄道利用促進補助金請求書

　　年　　月　　日　　

　　　伊賀市長　　　様
請求者　所 在 地　
学校名等　
代表者名　

　　伊賀鉄道利用促進補助金交付要綱第９条の規定により、補助金の交付を受けたく下記金額を請求します。
記

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円

　振　込　先
　金融機関名：
　支　店　名：
　種　　　別：　普通・当座
　口　座　番　号：
　 フリガナ
　口　座　名　義：

　	事務担当者連絡先	担当者氏名		
		電話番号