様式第１号（第５条関係）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

伊賀市指定不法投棄物等回収専用ごみ袋交付申請書
（不法投棄物排出用）

　伊賀市長　様

　伊賀市指定不法投棄物等回収専用ごみ袋交付要綱第５条第１項の規定により、次のとおり申請します。

申請者	団体等名称		
	責任者	住　所		
		氏　名		
		連絡先		
実施日	年　　月　　日（　）　　時　　分～　　時　　分	
	雨天の場合	□延期年月日　　　　年　　月　　日（　）	
		□再延期年月日　　　年　　月　　日（　）	
		□中止	
実施場所		
参加人数	大人	人	子ども	人	
必要枚数
（交付枚数）	専用ごみ袋の種別	ﾘｯﾄﾙ	枚	
		ﾘｯﾄﾙ	枚	
		ﾘｯﾄﾙ	枚	
収集ごみの
排出日	予定日	年　　　月　　　日（　　　）	
排出方法	□直接処理施設へ搬入
□指定場所へ排出（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
　＊土日祝日は収集しませんのでご了承ください。	
備考