様式第２号（第５条関係）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

伊賀市指定不法投棄物等回収専用ごみ袋交付申請書
（集積場不適正ごみ排出用）

　伊賀市長　様

　伊賀市指定不法投棄物等回収専用ごみ袋交付要綱第５条第１項の規定により、次のとおり申請します。

申請者	団体等名称		
	責任者	住　所		
		氏　名		
		連絡先		
必要枚数
（交付枚数）	専用ごみ袋の種別	ﾘｯﾄﾙ	枚	
		ﾘｯﾄﾙ	枚	
		ﾘｯﾄﾙ	枚	
排出方法	□直接処理施設へ搬入
□指定場所へ排出（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
　＊土日祝日は収集しませんのでご了承ください。
　＊指定場所へ排出される場合は、下記へご連絡ください。
　　（連絡先：廃棄物対策課　0595-20-1050）	
備考