様式第１６号（第１１条関係）

　　伊賀市廃棄物の処理及び清掃に関する条例施行規則第11条の規定により報告します。

　　　　　　　　年　　月　　日

　　　伊賀市長　　　　　様

所在地又は住所　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　

　（　　　支所分）(１)　収集運搬　(２)　処分
　　　　　　年　　月分

業　　　　　務　　　　　実　　　　　績	種　　　　　別	ご　み	し　尿	汚でい	動物の死　体	〔摘要〕	
	作　　　業　　　量	(ａ)　数　　　　量						
		(ｂ)　	(　　)	(　　)	(　　)			
		(ｃ)　						
		(ｄ)　						
	車　　　　両	(ｅ)　						
		(ｆ)　						
		(ｇ)　						
	作　　業　　員	(ｈ)　						
		(ｉ)　						
		(ｊ)　						
備考