様式第19号（第14条関係）

年　　月　　日　　
　　　伊賀市長　　　　　様
住　所　　　　　　　　　　　
受注者　　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　
　１　年度及び契約番号　　　　　　　年度　第　　　　　号
　２　工 事 名
　３　工事場所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　地内
　４　工　　期　　　　　着手　　　　年　　月　　日
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　日間
　　　　　　　　　　　　完成　　　　年　　月　　日
　　上記工事について、下記のとおり相違なく損害金を納付します。
記
　１　着手年月日　　　　　　　　　　年　　月　　日
　２　完成予定年月日　　　　　　　　年　　月　　日
　
　４　遅延日数　　　　　　　　　　　　　　　　　日
　５　遅延利息　　　　　　　　　　　　　　　　　円