様式第21号（第16条関係）

年　　月　　日　　
　　　伊賀市長　　　　　様
住　所　　　　　　　　　　　
受注者　　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　
　　下記工事の　　　　年　　月　　日現在の出来形支払を受けたいので検査を申請します。
記
　１　年度及び契約番号　　　　　　　年度　第　　　　　号
　２　工 事 名
　３　工事場所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　地内
　４　契約年月日　　　　　　　　　　年　　月　　日
　５　工　　期　　　　　着手　　　　年　　月　　日
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　日間
　　　　　　　　　　　　完成　　　　年　　月　　日
　６　請　負　代　金　　　　　　　　　　　　　　円
　　　　　　　　　　　　（うち消費税及び地方消費税の額　　　　　　　　　円）
　７　
　　　前金払　　　　　　　　　　　　　　　　円（　　　　年　　月　　日受領）
　　　中間前金払　　　　　　　　　　　　　　円（　　　　年　　月　　日受領）
　　　部分払（第１回）　　　　　　　　　　　円（　　　　年　　月　　日受領）
　　　部分払（第２回）　　　　　　　　　　　円（　　　　年　　月　　日受領）