様式第27号（第18条関係）
委　　　　　　任　　　　　　状
　　委任者　　　　　　　　　　（以下「甲」という。）は受任者　　　　　　（以下「乙」という。）を代理人と認め、下記の権限を委任します。
記
　１　年度及び契約番号　　　　　　　年度　第　　　　　号
　２　工　事　名
　３　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　地内
　４　契約年月日　　　　　　　　　　年　　月　　日
　５　工　　　期　　　　着手　　　　年　　月　　日から
　　　　　　　　　　　　完成　　　　年　　月　　日まで
　６　　　　　　　　　　　　　　　　　円
　　　　　　　　　　　　（うち消費税及び地方消費税の額　　　　　　　　　円）
　７　代理受領額　　　　　　　　　　　　　　　　円
　　上記契約の履行に伴い、甲の発注者に対し発生する債権金を発注者から受領することに関する一切の権限
年　　月　　日　　
住　所　　　　　　　　　　　
（甲）委任者　　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　
住　所　　　　　　　　　　　
（乙）受任者　　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　
　　上記委任は、甲乙双方合意の上でなければ解除若しくは変更をしないことといたします。よって、当該金額お支払の際は直接乙へお支払くださるよう連名のうえお願いします。
　　　発注者　伊賀市長　　　　　様
住　所　　　　　　　　　　　
（甲）委任者　　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　

住　所　　　　　　　　　　　
（乙）受任者　　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　
　　上記のことについては承認します。ただし、契約金額に減額変更が生じた場合は、変更契約額から、変更契約締結の時の支払済額を控除した額を限度とします。
　　　　　　　　年　　月　　日
伊賀市長