年　　月　　日　　
　　　伊賀市長　稲　森　稔　尚　　様

申請者　郵便番号　　　　　　　　　　　
住　　所　　　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　

耐 震 診 断 実 施 申 込 書

　　伊賀市木造住宅耐震診断事業実施要綱第６条の規定に基づき、木造住宅耐震診断を受けたいので、下記のとおり申込みをいたします。

記
住宅の所在地		
住宅の種類	専用住宅・（      　　）併用住宅・共同住宅・長屋住宅	
住宅の構造	在来軸組構法 ・ 伝統的構法 ・ 枠組壁工法	
建築年次	　　　　　　　年　　　　　月	
階数		延床面積	㎡　	
併用住宅の住宅以外の面積	㎡　	
住宅所有者		
居住者承諾
（賃貸・共同・
長屋住宅の場合）	居住世帯数（      ）　　　　承諾（有・無）	
診断実施
希望時期	　　　　　　年　　　　月頃
平日のみ可 ・ 土日のみ可 ・ 平日、土日どちらでも可	
今後の予定	耐震設計　　耐震補強　　耐震シェルター　解体除却	
添付資料	「建築時期のわかる書類」の写し
（固定資産の納税通知・建築確認通知・登記済証等）	
　（※注）不要な箇所は、＝線で抹消すること。
同　　意　　書
　　　　　　年　　月　　日
　私は、伊賀市木造住宅耐震診断事業実施要綱に定める、耐震診断対象建築物・対象者であることを確認するために、市が市税台帳、住民基本台帳、建築確認申請等について、照合を行うことに同意します。
住　所　　　　　　　　　　　　　　
氏　名