子宮頸がん（HPV）ワクチンの任意接種を自費で受けた人へ

1.  平成9年4月2日から平成17年4月1日までの間に生まれた女性のうち、令和4年4月1日時点で伊賀市の住民基本台帳に記録されている人。
2. 16歳となる日の属する年度の末日までにHPVワクチンの3回目の接種を完了していない人。

※令和4年4月1日時点で伊賀市以外に住民票があった人は、その市町村へお問い合わせください。

1. 17歳となる日の属する年度の初日から令和3年度の末日までに接種したものであること。
2. 日本国内の医療機関で受けた、2価ワクチン（サーバリックス）または4価ワクチン（ガーダシル）の接種であること。※9価ワクチン（シルガード9）は対象外です。

接種1回につき自費（医療機関に支払った接種費用額）に相当する額

※予防接種1回あたりの助成金額は、実際の接種費用の額と伊賀市の定める助成限度額（上限17，171円）のいずれか低い方の金額とします。また、交通費や宿泊費、文書料など、接種に直接要しない費用は含みません。

1人につき3回まで

令和7年3月31日（必着）

申請書類を郵送又は持参により健康推進課へ提出してください。

1.  ヒトパピローマウイルス感染症に係る任意接種償還払い申請書（様式第1号）
2. 接種費用の支払いを証明する書類（領収書及び診療明細書、支払い証明書等の原本）
3. 接種記録が確認できる書類（例：母子健康手帳「予防接種の記録」欄の写し、予防接種済証、接種済みの記載のある予診票）
4. 接種日以降に姓が変わった人は、旧姓と現在の姓が記載された書類（例：運転免許証、戸籍抄本、マイナンバーカード等）

※3を添付できない場合は、予防接種を受けた医療機関が発行する「ヒトパピローマウイルス感染症に係る任意接種償還払い申請用証明書（様式第2号）」（原本）を添付することで申請できます。なお、証明書発行に要した手数料は申請対象外です。

伊賀市上野丸之内500番地　ハイトピア伊賀4階
伊賀市役所　健康推進課
電話：0595-22-9653　ファックス：0595-22-9666